委托人姓名：_______  受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______  工作单位： ___________________________________ 住址：__________________________________________  　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                  　　                                                                受委托人  　　　　　　　　　　　　　　　　　

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